Κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου (Δισκοκήλη)  – Γενικά

Ο μεσοσπονδύλιος δίσκος αποτελείται από τον πηκτοειδή πυρήνα και τον περιβάλλοντα ινώδη δακτύλιο και λειτουργεί σαν ένας δυναμικός αποσβεστήρας κραδασμών της σπονδυλικής στήλης. Οι δομικές αλλοιώσεις ξεκινούν στις αρχές της ενήλικης ζωής με σταδιακή αφυδάτωση, ενδοδισκικές ρήξεις και κατακερματισμό, που εξελίσσεται σε διαταραχή της δομής του δακτυλίου και ρήξη με πιθανή δημιουργία κήλης του πυρήνα ή του ινώδους δακτυλίου πέραν των ορίων των παρακείμενων σπονδυλικών σωμάτων(δισκοκήλη). Διάφοροι επαγγελματικοί παράγοντες πιστεύεται ότι σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο για δισκοκήλη, όπως η συχνή ανύψωση βαρέων αντικειμένων, οι συχνές κινήσεις στροφής και κάμψης, η έκθεση σε κραδασμούς, η καθιστική ζωή, η οδήγηση, το κάπνισμα και οι καταδύσεις.

Κύριες εκδηλώσεις μίας συμπτωματικής δισκοκήλης είναι ο ριζιτικός πόνος με ή χωρίς αισθητικοκινητική νευρολογική σημειολογία. Για να καταστεί δυνατή μία οριστική διάγνωση, τα συμπτώματα αυτά θα πρέπει να αντιστοιχούν στο σύστοιχο δερμοτόμιο και μυοτόμιο της νευρικής ρίζας που πιέζεται.

 

 

Απεικονιστικές εξετάσεις που μπορούν να χρησιμοποιηθούν στην εκτίμηση μίας δισκοκήλης είναι οι απλές ακτινογραφίες (όχι ιδιαίτερα χρήσιμες στη διάγνωση), η αξονική τομογραφία και η μαγνητική τομογραφία που είναι η μέθοδος εκλογής..

Η συντηρητική θεραπεία για μία συμπτωματική δισκοκήλη περιλαμβάνει αναλγητικά, αντιφλεγμονώδη και φυσικοθεραπεία. Μετά το πέρας της οξείας φάσης, ασκήσεις που ενδυναμώνουν τους κοιλιακούς και ραχιαίους μυς και βελτιώνουν τη γενική κατάσταση των ασθενών αποτελούν θεμελιώδη λίθο της συντηρητικής θεραπείας.

Η υψηλή συχνότητα περιπτώσεων με ασυμπτωματικές δισκοκήλη υποδεικνύει ότι θα πρέπει να υπάρχει υψηλή συσχέτιση ανάμεσα στην κλινική συμπτωματολογία, τη νευρολογική σημειολογία και τα απεικονιστικά ευρήματα για να τεθεί η ένδειξη χειρουργείου. Απόλυτες ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας είναι η παρουσία επιδεινούμενου νευρολογικού ελλείμματος, ιππουριδικής συνδρομής ή παραπάρεσης. Σχετική ένδειξη είναι ο επίμονος πόνος με ή χωρίς ήπιες αισθητικοκινητικές διαταραχές. Η απλή δισκεκτομή και η μικροδισκεκτομή είναι οι συχνότερα χρησιμοποιούμενες τεχνικές.

 

Αυχενική Δισκοκήλη

Αν και όλα τα επίπεδα της κατώτερης αυχενικής μοίρας μπορεί να επηρεαστούν, οι δισκοκήλες παρατηρούνται συχνότερα στο Α5-Α6 μεσοσπονδύλιο διάστημα και ακολούθως στο Α6-Α7 και το Α4-Α5 διάστημα. Η συχνότητα είναι υψηλότερη κατά την τέταρτη δεκαετία της ζωής.

Η κλινική εκδήλωση της δισκοκήλης μπορεί να είναι οξεία (ιστορικό τραυματισμού, τροχαίου ατυχήματος, μετά ανύψωση ή και έλξη βαρέων αντικειμένων – γενικά σε νεότερους ασθενείς), υποξεία ή χρόνια (γενικά σε μεγαλύτερους ασθενείς). Τα πιο συχνά συμπτώματα της αυχενικής δισκοκήλης περιλαμβάνουν πόνο στον αυχένα που μπορεί να αντανακλά στον ώμο, το βραχίονα ή την άκρα χείρα, μυϊκό σπασμό και παραισθησία ή μυϊκή αδυναμία στα άνω άκρα. Τα συμπτώματα συχνά είναι εντοπισμένα και χαρακτηριστικά ριζοπάθειας. Σε χρόνιες περιπτώσεις οι ασθενείς μπορεί να εμφανίζουν μυελοπάθεια και ευρήματα από τις μακρές οδούς με αστάθεια, κλώνο, αύξηση των τενόντιων αντανακλαστικών, διαταραχές της βάδισης ή της ισορροπίας, μυϊκή ατροφία και αδυναμία.

Η ακτινογραφία μπορεί να δείξει προσθιο- ή οπισθολίσθηση, στένωση μεσοσπονδύλιων διαστημάτων ή οστεόφυτα. Η αξονική τομογραφία απεικονίζει με λεπτομέρεια την παρουσία οστεοφύτων στις αρθρώσεις του Luschka. Η μαγνητική τομογραφία (MRI) είναι μέθοδος εκλογής για τη διάγνωση της δισκοκήλης της αυχενικής μοίρας. Εάν η χρήση της MRI αντενδείκνυται (π.χ. σε ασθενείς με βηματοδότη), διενεργείται CT μυελογραφία. Η παρουσία εκφύλισης ή και κήλης ενός δίσκου (δισκοκήλης) δεν προκαλεί απαραίτητα και κλινική συμπτωματολογία.

Σε πολλούς ασθενείς με δισκοκήλη της αυχενικής μοίρας, με ή χωρίς ριζοπάθεια, δεν απαιτείται χειρουργική θεραπεία. Η χρήση μαλακού κολάρου περιορίζει τις ακραίες κινήσεις του αυχένα, ελαττώνοντας με τον τρόπο αυτό την πίεση στις νευρικές ρίζες. Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα και περιστασιακά η για μικρό διάστημα χορήγηση στεροειδών (σε μεγαλύτερους ασθενείς) μπορεί να μειώσει τη βαρύτητα των συμπτωμάτων. Η φυσιοθεραπεία επίσης μπορεί να ανακουφίσει τον ασθενή.

Εάν η συντηρητική αγωγή αποτύχει, ο ασθενής μπορεί να είναι υποψήφιος για χειρουργική αποσυμπίεση της πάσχουσας νευρικής ρίζας. Οι σύγχρονες τεχνικές με πρόσθια προσπέλαση και δισκεκτομή, με ή χωρίς σπονδυλοδεσία, έχουν βελτιωθεί σημαντικά και αποτελούν σήμερα τη συνήθη χειρουργική θεραπεία της κήλης δίσκου της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης.

 

Θωρακική Δισκοκήλη

Οι συμπτωματικές δισκοκήλες της θωρακικής μοίρας είναι σχετικά σπάνιες (0.25% – 0.75% του συνόλου) και εμφανίζονται συχνότερα μεταξύ τέταρτης και έκτης δεκαετίας της ζωής. Η νόσος του Scheuermann και ιστορικό τραύματος είναι παράγοντες που σχετίζονται με κήλη της θωρακικής μοίρας. Συχνότερα εντοπίζονται στα επίπεδα Θ9-Θ12.

Η κλινική εικόνα μπορεί να ποικίλλει από πόνο και αίσθημα καύσου, αιμωδίες και παραισθησία των κάτω άκρων μέχρι βαρεία μυελοπάθεια με δυσλειτουργία του νωτιαίου μυελού. Ο πόνος μπορεί να είναι εντοπισμένος στη μέση ή κατώτερη θωρακική μοίρα ή να αντανακλά μπροστά στο στήθος με ζωστηροειδή δερμοτομική κατανομή. Η μυελοπάθεια εκδηλώνεται με αισθητικές ή κινητικές διαταραχές, αύξηση των τενόντιων αντανακλαστικών, σπαστικότητα ή ορθοκυστικές διαταραχές.

Οι απεικονιστικές εξετάσεις περιλαμβάνουν τις απλές ακτινογραφίες (απασβέστωση των δίσκων), τη μαγνητική τομογραφία (προβολή δισκικού υλικού οπισθίως ή οπισθοπλάγια στο σπονδυλικό σωλήνα) και τη CT μυελογραφία. (καθορίζει την έκταση της στένωσης του σπονδυλικού σωλήνα σε ασθενείς με αμφίβολη MRI).

Η μη χειρουργική θεραπεία περιλαμβάνει μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, τροποποίηση των δραστηριοτήτων και εφαρμογή κηδεμόνα σε υπερέκταση για μικρό διάστημα. Μόλις τα συμπτώματα υποχωρήσουν μερικώς, η φυσιοθεραπεία (αύξηση του εύρους κινήσεως και της ευκαμψίας και ενίσχυση των ραχιαίων μυών) μπορεί να είναι χρήσιμη.

Χειρουργικές ενδείξεις είναι η παρουσία συμπτωμάτων και σημείων μυελοπάθειας ή επίμονου ριζιτικού πόνου που δεν ανταποκρίνεται στη συντηρητική αγωγή για 4-6 εβδομάδες. Η ευαισθησία του θωρακικού μυελού σε τραυματισμό περιορίζει τη δυνατότητα του χειρουργού να προσπελάσει το μεσοσπονδύλιο δίσκο με την κλασική οπίσθια προσπέλαση. Πρόσθιες και πλάγιες προσπελάσεις έχουν αναπτυχθεί, που περιορίζουν την αποκόλληση του νωτιαίου μυελού από τον προβάλλοντα δίσκο.

 

Οσφυϊκή Δισκοκήλη

Μία συμπτωματική κήλη δίσκου της οσφυϊκής μοίρας εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της ζωής στο 2% του γενικού πληθυσμού. Είναι συχνότερες σε άρρενες ηλικίας 30-50 ετών, ενώ πρόσθετοι προδιαθεσικοί παράγοντες είναι η άρση βαρέων αντικειμένων, η παρατεταμένη έκθεση σε κραδασμούς, η μη ικανοποίηση από την εργασία και το χαμηλό εισόδημα. Το 90%-95% του συνόλου των περιπτώσεων κήλης της οσφυϊκής μοίρας εντοπίζεται στο επίπεδο Ο4-Ο5 και Ο5-Ι1.

Συνήθως, σε μέτριες προβολές δίσκου, οι ασθενείς αρχικά παραπονούνται για οσφυαλγία, οφειλόμενη σε πίεση ή και μερική ρήξη του ινώδους δακτυλίου. Αυτές οι αλλοιώσεις μπορεί να εξελιχθούν σε τέλεια ρήξη του δακτυλίου με κήλη και έξοδο υλικού του πυρήνα, που προκαλεί τοπική άσηπτη φλεγμονή. Η βαρύτητα της οσφυαλγίας μπορεί τότε να ελαττωθεί, αλλά μπορεί να εμφανιστεί ριζοπάθεια με τη μορφή πόνου, παραισθησίας ή μυϊκής αδυναμίας, οφειλόμενη σε πίεση νευρικής ρίζας. Τα συμπτώματα αυτά θα πρέπει να αντιστοιχούν στο συγκεκριμένο δερμοτόμιο και μυοτόμιο της πάσχουσας νευρικής ρίζας ώστε να τεθεί οριστική διάγνωση. Σε μεγάλες κήλες ο ασθενής μπορεί να εμφανίσει από την αρχή ριζιτικό πόνο στα κάτω άκρα, με ήπια ή και καθόλου οσφυαλγία. Η οσφυαλγία συνήθως είναι διαλείπουσα, εμφανίζεται με την αυξημένη δραστηριότητα και επιδεινώνεται με την παρατεταμένη καθιστική θέση, τη μετακίνηση από την καθιστή σε όρθια θέση, την πρόσθια κάμψη και τη στροφή. Σε μεγάλες κήλες που πιέζουν την ιππουρίδα, προκαλείται ιππουριδική συνδρομή που χαρακτηρίζεται από ισχυρό πόνο στην οσφύ και τα κάτω άκρα, αιμωδίες και μυϊκή αδυναμία των κάτω άκρων, ορθοκυστικές διαταραχές και υπαισθησία «σέλας».

Η κλινική εξέταση για συμπτωματική δισκοκήλη περιλαμβάνει παρατήρηση της στάσης (ευθειασμός της οσφυϊκής λόρδωσης ή ανταλγική σκολίωση), βάδιση στις πτέρνες και στα δάκτυλα των ποδιών (αδυναμία στην Ο5 και Ι1 ρίζα), έλεγχο σημείων τάσης (ριζιτικό άλγος ή παραισθησία κάτωθεν του γόνατος με ανύψωση του σκέλους μεταξύ 35 και 70 μοιρών) και εξέταση της κινητικότητας και αισθητικότητας που μπορεί να καθορίσει κλινικά την πιθανή εντόπιση της κήλης.

Η μη χειρουργική θεραπεία περιλαμβάνει αναλγητικά, μυοχαλαρωτικά και μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα και προοδευτική επάνοδο στη φυσιολογική δραστηριότητα. Η από του στόματος χορήγηση κορτικοστεροειδών παρέχει ανακούφιση των συμπτωμάτων που οφείλονται σε οίδημα και φλεγμονή της νευρικής ρίζας, ενώ η έγχυση στεροειδών μπορεί να προσφέρει βελτίωση. Η φυσιοθεραπεία μπορεί επίσης να προσφέρει σημαντική βελτίωση.

Η φυσική εξέλιξη της ισχιαλγίας είναι γενικά καλοήθης. Στις περισσότερες περιπτώσεις, ένα οξύ επεισόδιο ισχιαλγίας υποχωρεί σε σύντομο διάστημα και ακολουθείται από μία υποξεία ή χρόνια περίοδο ήπιων συμπτωμάτων. Οι περισσότεροι ασθενείς αποκαθίστανται μέσα σε ένα μήνα, αλλά το ποσοστό υποτροπής ανέρχεται σε 10%-15% περίπου. Στους περισσότερους ασθενείς, τα συμπτώματα υποχωρούν πλήρως μαζί με την προβολή του δίσκου μέσα σε μερικούς μήνες.

Ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία είναι η παρουσία σημαντικής ή προοδευτικά επιδεινούμενης μυϊκής αδυναμίας, συμπτώματα ή σημεία ιππουριδικής συνδρομής και ριζοπάθεια ή ισχυρός πόνος που δεν ανακουφίζονται συντηρητικά και επιμένουν για τουλάχιστον 4-6 εβδομάδες. Η απλή δισκεκτομή και η μικροδισκεκτομή είναι οι συχνότερα χρησιμοποιούμενες τεχνικές, ενώ οι ενδοδισκικές θεραπείες και η ενδοσκοπική δισκεκτομή κερδίζουν συνεχώς έδαφος.