Κακώσεις Αυχένος
Οι κακώσεις της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης αντιπροσωπεύουν το 1/3 του συνόλου των σπονδυλικών κακώσεων και εμφανίζονται στο 2-5% των τραυματιών, συχνότερα σε άνδρες ηλικίας 15-24 ετών. Οι πιο συχνοί μηχανισμοί κάκωσης στους ενήλικες είναι τα τροχαία ατυχήματα, οι πτώσεις από ύψος, οι τραυματισμοί από πυροβόλα όπλα και οι αθλητικές κακώσεις. Οι πιο συχνές εντοπίσεις είναι ο Α2, Α5, Α6 σπόνδυλος και το επίπεδο Α6-Α7. Οι αυχενικές κακώσεις μπορεί να οδηγήσουν σε ποικίλες παθολογικές καταστάσεις από ήπια αυχεναλγία μέχρι και θάνατο, ενώ το 15% ασθενών εμφανίζει νευρολογικό έλλειμμα. Παλαιότερα, σε πολλούς ασθενείς με αυχενικές κακώσεις τα αποτελέσματα ήταν φτωχά, αλλά τα τελευταία χρόνια, η έγκαιρη ακινητοποίηση του αυχένα, η ταχεία και ασφαλής μεταφορά σε κέντρο σπονδυλικής στήλης, η χορήγηση κατάλληλης φαρμακευτικής αγωγής και η βελτίωση της ενδονοσοκομειακής νοσηλείας έχουν συμβάλλει στη βελτίωση της πρόγνωσης.
Ο πολυτραυματίας και ο ασθενής με κρανιοεγκεφαλική κάκωση θα πρέπει να θεωρείται ότι έχει υποστεί αυχενική κάκωση, μέχρι αποδείξεως του εναντίου. Η έγκαιρη αναγνώριση της κάκωσης αρχίζει από τον τόπο του ατυχήματος, τοποθετείται κολάρο και ο ασθενής μεταφέρεται με ειδική σανίδα σε εξειδικευμένο κέντρο σπονδυλικής στήλης. Με την άφιξη του τραυματία στο νοσοκομείο, προτεραιότητα έχει η εκτίμηση των ζωτικών και νευρολογικών λειτουργιών. Τα συμπτώματα σε αυτούς τους ασθενείς ποικίλλουν σημαντικά, συχνά υπάρχει έκπτωση του επιπέδου συνείδησης και η σπονδυλική στήλη θα πρέπει να θεωρείται δυνητικά ασταθής. Η νευρολογική εξέταση θα πρέπει να περιλαμβάνει την αξιολόγηση των κρανιακών νεύρων, της κινητικής και αισθητικής λειτουργίας των άκρων, των αντανακλαστικών και του τόνου του σφιγκτήρα. Η εγκατάσταση και η χρονική διάρκεια του νευρολογικού ελλείμματος είναι σημαντική για την πρόγνωση (οξεία ή υποξεία).
Κατά την αρχική εκτίμηση θα πρέπει να διενεργούνται απλές ακτινογραφίες (προσθιοπίσθιες και πλάγιες) ολόκληρης της σπονδυλικής στήλης, ενώ οι λοξές ακτινογραφίες συχνά παρέχουν περισσότερες πληροφορίες για την απεικόνιση της θωρακοοσφυϊκής συμβολής. Η αδυναμία επαρκούς απεικόνισης της περιοχής του κατάγματος είναι η συχνότερη αιτία μη διαγνωσθείσας αυχενικής κάκωσης. Οι πλάγιες ακτινογραφίες θα πρέπει να εκτείνονται από το ινίο μέχρι το επίπεδο Α7/Θ1. Η προσθιοπίσθια λήψη με ανοιχτό το στόμα είναι χρήσιμη στη διάγνωση κακώσεων της ανώτερης αυχενικής μοίρας. Η αξονική τομογραφία είναι η μέθοδος εκλογής για την αξιολόγηση καταγμάτων ή εξαρθρημάτων, αλλά η MRI μπορεί να δώσει πρόσθετες πληροφορίες για την εκτίμηση μίας νευρολογικής βλάβης και την απεικόνιση των συνδέσμων, των μεσοσπονδύλιων δίσκων και του νωτιαίου μυελού, Η πιθανή ρήξη των σπονδυλικών αρτηριών θα πρέπει επίσης να αποκλειστεί.
Στις οξείες τραυματικές κακώσεις του νωτιαίου μυελού χορηγούνται υψηλές δόσεις μεθυλπρεδνιζολόνης, αν και ο ρόλος των στεροειδών είναι αμφιλεγόμενος. Η συντηρητική αντιμετώπιση των αυχενικών κακώσεων περιλαμβάνει την ανάταξη με κρανιακή έλξη και την ακινητοποίηση με εφαρμογή κολάρου Philadelphia, σύστημα Halo ή κηδεμόνα τύπου Minerva. Έλξη δεν πρέπει να εφαρμόζεται πριν αποκλειστεί η ύπαρξη ατλαντοϊνιακού εξαρθρήματος ή παρεκτόπισης δίσκου και θα πρέπει να αποφευχθεί η δευτεροπαθής κάκωση του νωτιαίου μυελού λόγω περαιτέρω παρεκτόπισης ενός κατάγματος. Δεν υπάρχει ομοφωνία σχετικά με τον κατάλληλο χρόνο χειρουργικής αντιμετώπισης. Επείγουσα ανάταξη ενός κατάγματος με έλξη και/ή επείγουσα χειρουργική αποσυμπίεση ενδείκνυται σε ασθενείς με ατελή ή προοδευτικά επιδεινούμενη τετραπληγία και μεγάλη πίεση επί του νωτιαίου μυελού, αν και υπάρχουν περιπτώσεις καθυστερημένης αποσυμπίεσης που επίσης εμφάνισαν αποκατάσταση της σχετιζόμενης με την κάκωση νευρολογικής δυσλειτουργίας.
Λειτουργικά και ανατομικά, η αυχενική μοίρα διαιρείται σε ανώτερη (ινίο, Α1, Α2) και κατώτερη (Α3-Α7).
Οι κακώσεις της ανώτερης αυχενικής μοίρας περιλαμβάνουν:
Κάταγμα των ινιακών κονδύλων. Είναι σπάνιος τύπος κάκωσης που συνήθως συνοδεύεται από ατλαντοϊνιακό εξάρθρημα. Συχνά ανευρίσκεται σε ασθενείς με απώλεια συνείδησης, διαφορετικά ο ασθενής παραπονείται για ινιακή κεφαλαλγία. Συνήθως αντιμετωπίζεται με εξωτερική σταθεροποίηση (Halo), ενώ οι ασταθείς κακώσεις απαιτούν οπίσθια ινιοαυχενική σπονδυλοδεσία.
Ατλαντοϊνιακό εξάρθρημα. Συχνά προκαλεί ακέραιο θάνατο, ενώ οι επιζώντες συνήθως εμφανίζουν νευρολογική σημειολογία, ιδιαίτερα από τις εγκεφαλικές συζυγίες VII έως X. Η θεραπεία περιλαμβάνει κλειστή ανάταξη και χειρουργική σταθεροποίηση – συχνά από το ινίο έως τον Α2.
Κάταγμα του άτλαντα. Η νευρολογική βλάβη είναι σπάνια λόγω του μεγάλου εύρους του σπονδυλικού σωλήνα στο επίπεδο αυτό. Οι περισσότερες κακώσεις είναι σταθερές και αντιμετωπίζονται συντηρητικά με ακινητοποίηση με σκληρό κολλάρο, ενώ τα ασταθή εκρηκτικά κατάγματα (Jefferson) αντιμετωπίζονται με εξωτερική σταθεροποίηση ή χειρουργικά (ατλαντοαξονική σπονδυλοδεσία) μετά ανάταξη υπό έλξη.
Ατλαντοαξονικό στροφικό υπεξάρθρημα. Είναι πιο σύνηθες στα παιδιά και συχνά εμφανίζονται με πόνο στον αυχένα ή κάτω από το ινίο, ραιβόκρανο και περιορισμό της στροφής της αυχενικής μοίρας. Πλήρες αμφοτερόπλευρο εξάρθρημα των αρθρικών αποφύσεων προκαλεί στένωση του σπονδυλικού σωλήνα και επακόλουθη βλάβη στο νωτιαίο μυελό. Περίπου στους μισούς ασθενείς ο εγκάρσιος σύνδεσμος παραμένει άθικτος. Η συντηρητική θεραπεία περιλαμβάνει χρήση κολλάρου, σύστημα Halo ή ανάταξη υπό κρανιακή έλξη, ενώ η χειρουργική θεραπεία περιλαμβάνει ανάταξη και ατλαντοαξονική σπονδυλοδεσία.
Κάταγμα του οδόντα. Τα κατάγματα της κορυφής του οδόντα (τύπου I) ή του σώματος του Α2 (τύπου III) αντιμετωπίζονται συντηρητικά (Halo ή αυχενικό κολλάρο), αλλά τα τύπου II κατάγματα (της μεσότητας του οδόντα) απαιτούν χειρουργική θεραπεία (πρόσθια σταθεροποίηση του οδόντα με κοχλίες ή οπίσθια ατλαντοαξονική σπονδυλοδεσία) λόγω του υψηλού ποσοστού ψευδάρθρωσης.
Τραυματική σπονδυλολίσθηση του άξονα (hangman’s fracture). Σε παρεκτόπιση <3mm μπορεί να αντιμετωπιστεί συντηρητικά (αυχενική ακινητοποίηση με σκληρό κολλάρο ή Halo). Σε περιπτώσεις ολίσθησης του προσθίου καταγματικού τεμαχίου του άξονα μεγαλύτερη των 3mm ή προσθίου εξαρθρήματος Α2-Α3 με εξάρθρημα των αρθρικών αποφύσεων, η θεραπεία συνίσταται σε κλειστή ανάταξη και πρόσθια ή οπίσθια σπονδυλοδεσία Α2-Α3.
Κάταγμα του σώματος του Α2. Είναι εκ φύσεως σταθερά κατάγματα, οπότε η αρχική αντιμετώπιση είναι η συντηρητική θεραπεία.
Σχεδόν το 80% του συνόλου των αυχενικών κακώσεων εντοπίζονται στην κατώτερη αυχενική μοίρα. Οι κακώσεις της κατώτερης αυχενικής μοίρας ή του νωτιαίου μυελού συνήθως προκαλούνται έμμεσα, ως αποτέλεσμα χτυπήματος στο κεφάλι ή από βίαιη υπερέκταση ή υπέρκαμψη της κεφαλής και διακρίνονται σε κακώσεις από συμπίεση, διάταση και σε στροφικές κακώσεις. Η σε υπερέκταση ή υπέρκαμψη κατώτερη αυχενική μοίρα μπορεί να υποστεί συνδεσμικές κακώσεις χωρίς κάταγμα, που μπορεί να οδηγήσουν σε αμφοτερόπλευρο υπεξάρθρημα ή εξάρθρημα.
Τα εξαρθρήματα των αρθρικών αποφύσεων απαιτούν ανοικτή ή κλειστή ανάταξη και κατάλληλη εξωτερική ή εσωτερική σταθεροποίηση. Τα κατάγματα στην κατώτερη αυχενική μοίρα διακρίνονται σε συμπιεστικά, εκρηκτικά, κατάγματα εν είδει σταγόνας δακρύων (tear drop fractures) και κατάγματα του τόξου. Σταθερά μη παρεκτοπισμένα συμπιεστικά κατάγματα μπορούν να αντιμετωπιστούν συντηρητικά, απουσία σημαντικής βλάβης στην πρόσθια κολώνα και νευρολογικής σημειολογίας. Ασταθείς κακώσεις από διάταση και στροφή αντιμετωπίζονται χειρουργικά με πρόσθια ή οπίσθια σπονδυλοδεσία. Ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας είναι η παρουσία σημαντικής πίεσης επί του νωτιαίου μυελού, συνδεσμική κάκωση με αστάθεια των αρθρώσεων, κυφωτική παραμόρφωση μεγαλύτερη των 15°, κάταγμα του σπονδυλικού σώματος με συμπίεση >40%, αποτυχία επίτευξης επαρκούς κλειστής ανάταξης ή εμμένουσα αστάθεια και αδυναμία διατήρησης της ανάταξης.
Οι κακώσεις τύπου μαστιγίου (Whiplash injuries), που συνήθως συμβαίνουν σε τροχαία μετά βίαιο χτύπημα από πίσω και αιφνίδια υπερέκταση του αυχένα, αποτελούν μία ξεχωριστή οντότητα των αυχενικών κακώσεων (διατάσεις και μυϊκές θλάσεις). Στο 50% περίπου αυτών των ασθενών τα συμπτώματα (επίμονος πόνος, περιορισμός του εύρους κινήσεως) τείνουν να γίνουν χρόνια (συχνά περισσότερο από 6 μήνες). Οι ασθενείς με τέτοιες κακώσεις κατά τη θεραπευτική αντιμετώπιση, πέραν του προγράμματος ασκήσεων και της φυσιοθεραπείας (εάν είναι απαραίτητη), θα πρέπει να διαβεβαιώνονται για την απουσία σοβαρής παθολογίας (μετά από διαγνωστική διερεύνηση), να ενημερώνονται για την πρόγνωση και να παρακινούνται για γρήγορη επιστροφή στις καθημερινές τους δραστηριότητες.
Κακώσεις Θωρακοοσφυϊκής Σπονδυλικής Στήλης
Η θωρακοοσφυϊκή μοίρα αποτελεί την πιο συχνή εντόπιση των σπονδυλικών καταγμάτων. Οι κακώσεις αυτές συμβαίνουν συχνότερα σε άνδρες μεταξύ 15-29 ετών, συνήθως ως αποτέλεσμα επίδρασης υψηλής βίας, όπως σε τροχαία ατυχήματα ή πτώση από ύψος. Σχεδόν το 60% των καταγμάτων της θωρακικής και οσφυϊκής μοίρας εντοπίζονται στη μεταβατική περιοχή μεταξύ Θ11 και Ο2, ενώ τα υπόλοιπα εντοπίζονται το 30% στη θωρακική και το 10% στην κατώτερη οσφυϊκή μοίρα. Κάκωση στο νωτιαίο μυελό συμβαίνει σε ποσοστό 10-30% των τραυματικών σπονδυλικών καταγμάτων.
Τα κατάγματα της σπονδυλικής στήλης εντοπίζονται συχνότερα στη θωρακοοσφυϊκή συμβολή για εμβιομηχανικούς λόγους. Οι δυνάμεις που μπορεί να προκαλέσουν δομική βλάβη στη σπονδυλική στήλη είναι αξονική συμπίεση, κάμψη/διάταση, υπερέκταση, στροφή και διάτμηση. Με βάση εμβιομηχανικά και ανατομικά χαρακτηριστικά, τα κατάγματα της θωρακοοσφυικής μοίρας ταξινομούνται σε:
Συμπιεστικά – σφηνοειδή κατάγματα. Η πρωτοπαθής οστεοπενία είναι η κυριότερη αιτία των συμπιεστικών καταγμάτων. Σχετικές ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας είναι αρχική κύφωση > 25-30 μοίρες και απώλεια ύψους του σπονδυλικού σώματος >50% (δυνητικές για σημαντική οστική και συνδεσμική κάκωση).
Εκρηκτικά κατάγματα. Η κατακόρυφη συμπίεση μπορεί να προκαλέσει εκρηκτικό κάταγμα, το οποίο περιλαμβάνει την πρόσθια και μεσαία κολώνα, ενώ τα οπίσθια στοιχεία συνήθως παραμένουν άθικτα. Δεν υπάρχει καμία απόλυτη συσχέτιση ανάμεσα στο βαθμό στένωσης του σπονδυλικού σωλήνα σε ένα εκρηκτικό κάταγμα και στη βαρύτητα της νευρολογικής εικόνας.
Κατάγματα από βίαιη κάμψη και διάταση (Chance fractures). Ορισμένοι τύποι αυτών των κακώσεων είναι γνωστοί και ως κατάγματα από ζώνες ασφαλείας. Οι δυνάμεις διάτασης προκαλούν κάκωση στα οπίσθια συνδεσμικά και οστικά στοιχεία. Η παρουσία βαρείας συνδεσμικής κάκωσης συχνά θέτει τη διάγνωση χειρουργείου ανεξάρτητα από την ηλικία του ασθενή.
Κατάγματα – Εξαρθρήματα. Τόσο ο μηχανισμός συμπίεσης όσο και οι δυνάμεις κάμψης/διάτασης μπορεί να συνδυάζονται με στροφικές δυνάμεις, οδηγώντας σε στροφικά κατάγματα – εξαρθρήματα. Οι στροφικές δυνάμεις μπορεί επιπρόσθετα να συνδυάζονται με δυνάμεις διάτμησης (κατάγματα τύπου φέτας – slice fractures) προκαλώντας βαρεία συνδεσμική κάκωση που συνήθως καταλήγει σε πλήρη βλάβη του νωτιαίου μυελού. Πρόκειται για κακώσεις υψηλής ενέργειας, εξαιρετικά ασταθείς και συνήθως απαιτείται οπίσθια ή συνδυασμένη (πρόσθια / οπίσθια) προσπέλαση για τη σταθεροποίησή τους.
Κατάγματα από βίαιη έκταση και διάταση. Οι κακώσεις αυτές προκαλούνται τυπικά από άμεση πλήξη στην πλάτη (το κλασικό «κάταγμα του ξυλοκόπου») ή από πτώση πάνω στο πρόσωπο και είναι εξαιρετικά ασταθείς, καθώς η υπερέκταση μπορεί να προκαλέσει ρήξη στον πρόσθιο επιμήκη και στον μεσοσπονδύλιο δίσκο, καθώς και κάκωση από συμπίεση στα οπίσθια στοιχεία, όπως κάταγμα των αρθρικών αποφύσεων, του τόξου ή των ακανθωδών αποφύσεων.
Κατά τη λήψη ιστορικού θα πρέπει να διερευνηθεί ο τύπος της κάκωσης (υψηλής ή χαμηλής ενέργειας) και ο χρόνος εγκατάστασης του πιθανού νευρολογικού ελλείμματος. Επειδή ο νωτιαίος μυελός καταλήγει συνήθως στο επίπεδο του Ο1, τα κατάγματα της θωρακοοσφυϊκής συμβολής μπορεί να προκαλέσουν ποικίλη νευρολογική σημειολογία, όπως πλήρη ή ατελή παραπληγία, διαταραχές από το αυτόνομο νευρικό σύστημα ή ιππουριδική συνδρομή. Η νευρολογική εξέταση πρέπει να περιλαμβάνει την αξιολόγηση της κινητικότητας και αισθητικότητας (επιπολής και εν τω βάθει) των άκρων, των αντανακλαστικών και της λειτουργίας του σφιγκτήρα. Ο όρος «νωτιαίο shock» αναφέρεται σε οξεία παράλυση λόγω διαταραχής της λειτουργίας του νωτιαίου μυελού.
Η «πλήρης» νευρολογική βλάβη χαρακτηρίζεται από την πλήρη αισθητικοκινητική παράλυση κάτωθεν του ανατομικού επιπέδου της κάκωσης.
Σε μία ατελή βλάβη, υπάρχει υπολειπόμενη λειτουργία του νωτιαίου μυελού ή νευρικών ριζών κάτω από το ανατομικό επίπεδο της κάκωσης. Η ενδοφλέβια χορήγηση μεθυλπρεδνιζολόνης ενδείκνυται μέσα στις πρώτες 8 ώρες από την κάκωση του νωτιαίου μυελού και επί απουσίας αντενδείξεων.
Σε όλους τους ασθενείς με κακώσεις ύποπτες για σπονδυλικό κάταγμα, θα πρέπει να διενεργούνται απλές ακτινογραφίες (προσθιοπίσθιες και πλάγιες) ολόκληρης της σπονδυλικής στήλης. Φυσικά, οι απεικονιστικές εξετάσεις δεν μπορούν να αντικατοπτρίσουν τον αληθινό βαθμό της συμμετοχής του σπονδυλικού σωλήνα κατά τη στιγμή της κάκωσης. Η ρήξη του οπίσθιου φλοιού του σπονδυλικού σώματος (στην πλάγια ακτινογραφία) ή η αύξηση της απόστασης μεταξύ των αυχένων που παρατηρείται στην προσθιοπίσθια λήψη, υποδηλώνουν την παρουσία εκρηκτικού κατάγματος, που απαιτεί περαιτέρω διερεύνηση με αξονική τομογραφία.
Η CT είναι εξέταση εκλογής για την απεικόνιση της οστικής βλάβης και αποτελεί εξέταση ρουτίνας. Η MRI έχει ένδειξη για τη διερεύνηση πιθανής βλάβης ή συμπίεσης του νωτιαίου μυελού σε ασθενείς με νευρολογικό έλλειμμα, καθώς και για τη διάγνωση δισκικών ή συνδεσμικών ρήξεων και τον έλεγχο της ακεραιότητας των οπίσθιων συνδεσμικών στοιχείων.
Πρωταρχικοί στόχοι της θεραπείας είναι η πρόληψη ή ο περιορισμός της νευρολογικής βλάβης και η αποκατάσταση της σταθερότητας της σπονδυλικής στήλης, ανεξάρτητα από το αν επιλεγεί συντηρητική ή χειρουργική θεραπεία. Επιμέρους στόχοι είναι η διόρθωση της παραμόρφωσης με όσο το δυνατόν λιγότερη απώλεια κινητικότητας και η ταχεία αποκατάσταση. Η κατάλληλη θεραπεία για ασθενείς με όχι σημαντική αστάθεια, μέτρια παραμόρφωση και απουσία νευρολογικής βλάβης, παραμένει αντικείμενο συζήτησης, καθώς τόσο με τη συντηρητική όσο και με τη χειρουργική θεραπεία μπορεί να επιτευχθεί ένα καλό κλινικό και λειτουργικό αποτέλεσμα. Κύριο πλεονέκτημα της συντηρητικής αντιμετώπισης των θωρακοοσφυικών καταγμάτων είναι η αποφυγή των χειρουργικών επιπλοκών. Ο χρόνος ακινητοποίησης με κηδεμόνα είναι 3-5 μήνες, ανάλογα με τον τύπο του κατάγματος. Η εντατική φυσιοθεραπεία παίζει σημαντικό ρόλο στην επίτευξη ενός καλού αποτελέσματος.
Η πρώιμη σταθεροποίηση και σπονδυλοδεσία είναι γενικά αποδεκτή σε ασθενείς με ασταθή κατάγματα και νευρολογική σημειολογία, καθώς επιτρέπει την πρώιμη κινητοποίηση, περιορίζει τον πόνο, διευκολύνει τη νοσηλευτική φροντίδα και συμβάλλει στην ταχύτερη επιστροφή του ασθενή στην εργασία του και στην αποφυγή όψιμων νευρολογικών επιπλοκών. Σε περιπτώσεις με μείζον νευρολογικό έλλειμμα, προοδευτική επιδείνωση της νευρολογικής εικόνας και σημαντική ελάττωση του εύρους του σπονδυλικού σωλήνα, η χειρουργική αποσυμπίεση έχει ένδειξη, αν και δεν υπάρχει χρυσός κανόνας ως προς το χρόνο και το ρόλο της αποσυμπίεσης στις τραυματικές κακώσεις του νωτιαίου μυελού. Η χειρουργική θεραπεία συχνά καθορίζεται από την ακεραιότητα των οπίσθιων συνδεσμικών στοιχείων.
Η επιλογή της προσπέλασης υπαγορεύεται από το επίπεδο του κατάγματος, το βαθμό και τη φύση της στένωσης του σωλήνα και την εμπειρία του χειρουργού. Υπάρχουν τρεις βασικές τεχνικές προσπέλασης της θωρακοοσφυϊκής μοίρας και αποσυμπίεσης του νωτιαίου σάκου, πρόσθια, οπίσθια και οπισθοπλάγια. Η οπίσθια προσπέλαση με ανάταξη και σταθεροποίηση είναι η συχνότερα χρησιμοποιούμενη τεχνική, ενώ συνδυασμένη οπίσθια και πρόσθια προσπέλαση απαιτείται για την ανάταξη και σταθεροποίηση συντριπτικών καταγμάτων του σπονδυλικού σώματος με βαρεία συνδεσμική ρήξη και για την αποσυμπίεση του σπονδυλικού σωλήνα. Γενικά, ο τύπος της σπονδυλοδεσίας καθορίζεται από τη φύση, το βαθμό και τα εμβιομηχανικά χαρακτηριστικά της παρούσας αστάθειας, την ποιότητα (οστική πυκνότητα) των οστικών στοιχείων της σπονδυλικής στήλης και τη γενική κατάσταση του ασθενή.